⚫︎お問い合わせ内容必須
住居見学希望体験入居希望お問い合わせその他

⚫︎お名前必須

⚫︎フリガナ必須

⚫︎性別必須
男性女性

⚫︎年齢必須

⚫︎郵便番号

⚫︎ご住所

⚫︎電話番号必須

⚫︎メールアドレス必須

⚫︎メールアドレス(確認用)必須

⚫︎ご希望の施設（複数回答可）必須
グループホームひらの (男性専用)ビレッジたまつ (男性専用)ひだまりホーム (男性専用)にじいろホーム (女性専用)きさきホーム (男女OK)池上ホーム (男女OK)

⚫︎障害について必須
身体障がい知的障がい精神障がい医療ケアあり難病その他

⚫︎障害区分について必須
区分１区分２区分３区分４区分５区分６わからない

⚫︎現在、他の作業所へ通われていますか？必須
通っている通っていない検討中利用先を探しているその他

⚫︎その他ご質問など

上記の内容で送信する

Δ

⚫︎お問い合わせ内容必須
施設見学体験利用個別相談お問い合わせ

⚫︎お名前必須

⚫︎フリガナ必須

⚫︎性別必須
男性女性

⚫︎年齢必須

⚫︎郵便番号

⚫︎ご住所

⚫︎電話番号必須

⚫︎メールアドレス必須

⚫︎メールアドレス(確認用)必須

⚫︎お子さまの障害について
身体障がい知的障がい精神障がい医療ケアあり難病その他

⚫︎診断名必須
有無

⚫︎「有」の場合、診断名をご記入ください

⚫︎療育手帳はありますか？必須
有無

⚫︎その他ご質問など

上記の内容で送信する

Δ

⚫︎お問い合わせ内容必須
施設見学体験利用個別相談お問い合わせ

⚫︎お名前必須

⚫︎フリガナ必須

⚫︎性別必須
男性女性

⚫︎年齢必須

⚫︎郵便番号

⚫︎ご住所

⚫︎電話番号必須

⚫︎メールアドレス必須

⚫︎メールアドレス(確認用)必須

⚫︎お子さまの障害について
身体障がい知的障がい精神障がい医療ケアあり難病その他

⚫︎診断名必須
有無

⚫︎「有」の場合、診断名をご記入ください

⚫︎療育手帳はありますか？必須
有無

⚫︎その他ご質問など

上記の内容で送信する

Δ

⚫︎お名前必須

⚫︎フリガナ必須

⚫︎性別必須
男性女性

⚫︎年齢必須

⚫︎郵便番号

⚫︎ご住所

⚫︎電話番号必須

⚫︎メールアドレス必須

⚫︎メールアドレス(確認用)必須

⚫︎ご希望の雇用形態必須
アルバイト・パートボランティア

⚫︎現在の就業状況必須
就業中離職中在学中その他

⚫︎所有される資格等必須

⚫︎ご志望動機必須

⚫︎その他ご質問など

⚫︎面接ご希望日

上記の内容で送信する

Δ

⚫︎お名前必須

⚫︎フリガナ必須

⚫︎性別必須
男性女性

⚫︎電話番号必須

⚫︎メールアドレス必須

⚫︎メールアドレス(確認用)必須

⚫︎お問い合わせ内容

上記の内容で送信する

Δ